Santé : Pourquoi une réforme d'ampleur est nécessaire
La Ministre de la Santé, Marisol Touraine, en cohérence avec les propos du candidat Hollande, a répété à plusieurs reprises vouloir s'attaquer aux dépassements d'honoraires des praticiens de médecine. Effectivement, il existe depuis de très (trop) nombreuses années une médecine à plusieurs vitesses et à 2 secteurs: l'un par des honoraires cadrés (secteur 1), l'autre pas des honoraires libres (secteur 2). Mais le mal est bien plus profond que ces simples dépassements d'honoraires: c'est tout le système de santé qu'il faut réinventer et réguler.
La médecine a toujours jouit d'un statut spécifique en France, statut bâtit à la fois sur le rôle central de ceux qui sauve la vie des gens et sur un habile jeu utilisant à la fois la sécurité de l'argent public (couverture maladie/sécurité sociale) et la liberté des gains privés (honoraires libres, prestations connexes). Les professions de santé, et notamment les plus rares, qui plus est pour les praticiens les plus spécialisés, ont donc tout loisir de choisir d'évoluer en secteur public (hôpital) ou bien en secteur privé (libéral-cliniques) avec en complément 3 autres leviers:
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la capacité de pouvoir s'inscrire ou non dans le secteur 2 des honoraires libres
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la capacité de chercher à allier les avantages des 2 systèmes, avec par exemple les médecins hospitalier qui utilisent les infrastructures publiques pour pratiquer des actes privés
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la capacité à jouer des rivalités entre les 2 systèmes, les praticiens publics arguant des rémunérations privées, les praticiens privés pouvant se référer aux couvertures publiques.
Depuis plus de 30 ans, les pouvoirs en place se sont couchés face au lobby des médecins et des praticiens de santé. D'ailleurs, au sein même du terme « praticiens de santé » il existe d'énormes différences entre le chirurgien, l'infirmière, le médecin libéral ou le spécialiste. Cette différence se repère aisément par les coûts des prestations et plus largement par rapport aux rémunérations surtout si on les rapporte à un ratio horaire.
Depuis les « hygiénistes », les médecins et praticiens de santé disposent d'un pouvoir financier, politique et social fort que redoutent les gouvernements de gauche et soutiennent les gouvernements de droite dont une partie des élus sont issus. Une partie cruciale de ce pouvoir réside certes dans les prises en charge de la sécurité sociale qui peuvent avoir un impact sur les dépassements d'honoraires. Mais le véritable enjeu n'est pas là, il réside dans 2 mots : numérus clausus.
1. Le premier tamis du numérus clausus.
Le numérus clausus, signifie « nombre fermé ». Ce terme désigne le nombre fixe d'étudiants admis dans certains cursus chaque année, principalement dans les professions de santé (médecin, pharmacien, dentiste, sage-femme, infirmière, kiné), qui sont réglementées.Il a été mis en place en France en 1971.
Cet outil visait en premier lieu à engendrer une sélection des étudiants capable de démontrer un niveau de connaissance important. Surtout, il visait à « contrôler » le nombre de professionnels et donc de prescripteurs dans une logique de maîtrise des dépenses de la sécurité sociale. Dans une Europe encore balbutiante, cette logique nationale pouvait avoir un sens.
Toutefois, après 40 ans d'existence, on ne peut que constater les limites voire les ravages de ce numérus clausus, et ce pour plusieurs raisons:
1: Fixé à 8500 en 1971 pour une population de 50 millions d'habitants, le numérus clausus des étudiants en médecine en France n'a cessé de decroitre jusqu'en 1993 (3500!) avant de remonter en 2012 à 7500. Sur une période de 40 ans, le chiffre a donc diminué de 12% pour une population qui s'est accrue de 30%.
Si l'on venait à comparer courbe à courbe sur une base 100, le déficit s'est particulièrement creusé dans les années 90, ce qui explique aussi aujourd'hui le manque de praticiens.
2: L'effet inverse de la raréfaction, comme chacun sait, a été un renchérissement de ceux qui étaient dans la rareté. Ainsi, le numérus clausus est devenu un outil, savamment contrôlé, engendrant de la rareté et occasionnant pour les praticiens en place un rapport de force très fort jouant de la rareté: ce qui est rare étant cher, l'Etat n'a eu d'autres choix que de céder aux multiples revalorisations, notamment des lobbies les plus actifs, à savoir ceux des professions les plus « représentées », les médecins ou les chirurgiens.
3: La liberté d'installation couplé au numérus clausus a engendré une fracture spatiale: derrière les moyennes se cachant des déserts médicaux (espaces ruraux) et des sur-densités médicales (villes côtières). La non régulation spatiale de l'installation des professions médicales EST à l'origine de cette fracture.
4: La rareté engendrée s'est heurtée à l'évolution de l'Europe. En effet, pour les études de médecine, le tamis du numérus clausus opère pour le passage en 2ème année, ce qui engendre des « pertes » d'années pour les étudiants échouant à l'examen. Du coup, des stratégies d'évitement ont été inventées (étudiants Français allant en Belgique). A l'inverse, la raréfaction a engendré un nécessaire besoin de correction dans l'immédiat en invitant des praticiens étrangers (Roumains) à exercer en France.
En clair, on a empêché des étudiants français de devenir médecin pour subventionner des médecins étrangers afin qu'ils viennent en France.
5: La rareté a généré et générera des pénuries fortes de praticiens spécialistes : gynécologues, ophtalmologues, médecins généralistes etc... Mais sur ce plan, le numérus clausus n'est pas l'unique responsable.
6: Enfin, la gestion même du numérus clausus, soumise au pouvoir en place n'a pas été en corrélation avec les besoins futurs. Sous couvert de « limiter » les dépenses publiques par praticien, la gestion des 40 dernières années a générer des surcoûts et surtout des surcharges pour les praticiens en place. Ces surcharges ont soit dissuadé les futurs médecins, soit engendrer des revenus très élevés générant eux-même une aspiration à facturer encore plus.
Bref, la liste des dérives pourrait s'allonger pour des bénéfices très limités. D'ailleurs d'autres pays ne dispose pas de cet outil ou bien quand ils en disposent, définissent un seuil bien plus élevé permettant de répondre aux besoins des populations.
In fine, si on peut comprendre l'intérêt prévisionnel de ce type d'outil, il est aujourd'hui inconcevable de rester à des niveaux aussi bas, et ce dans plusieurs spécialités (médecins, mais aussi dentistes, infirmières, spécialistes etc...). En parallèle, il n'est plus possible, sous pression des praticiens en place contestant une « fragilisation » des diplômes ou de la libre installation, de ne pas réguler un système qui a engendré une fracture spatiale et des spécialité de santé. Le numérus clausus doit donc être largement ouvert et re-configuré.
2. Le second tamis : la spécialisation post bac+5
En effet, il existe un second tamis qui aujourd'hui fait très mal à la diversité des professions de santé: la spécialisation (internat) orientée. Orientée par quoi me direz-vous?
La réponse est relativement simple: par la rémunération.
Avec une sélection drastique au numérus clausus, avec des études longues, le système engendre mécaniquement un souhait pour les étudiants à rechercher les professions les plus rémunératrices avant de s'attacher au goût du soin et de la santé publique.
Cette logique, accentuée par l'extrême concurrence interner aux filières, engendre des dérives que nous allons payer dans les années à venir, à savoir la disparation de certaines professions de santé comme les gynécologues (mécanisme renforcé par des lobbies catholiques) mais aussi les pédiatres, la raréfactions d'autres spécialités nécessitant des investissements lourds à l'installation et enfin la prolifération de certains profils comme les chirurgiens plastiques/esthétiques.
Le choix de spécialisation étant « définitif » à Bac+5, l'organisation et la ventilation des profils est donc un enjeu national de santé public. A ce jour, trop peu de ministres se sont penchés sur la question car il s'agit là très clairement de choix opérés bien en amont par les étudiants: pourquoi faire une profession moins bien rémunérée, parfois plus éprouvante (notamment du fait de la rareté qui occasionne un afflux de patients) et souvent moins bien « considérée » par les cercles de santé alors qu'il est possible de gagner plus plus facilement? Pourquoi suivre une filière peu rémunératrice quand d'autres génèrent des rémunérations connexes, notamment par les prescriptions médicales ou la possibilité d'intervenir à des colloques et formations diverses?
Les conclusions semblent évidentes : il est grand temps de faire le ménage à la racine du système, c'est à dire au niveau des études de santé pour préparer l'avenir et corriger les erreurs du passé.
Pour cela, il faudra aller bien au delà de la simple limitation des dépassements d'honoraires, et s'attaquer au fond des choses, car c'est là et précisément là qu'il faut agir en premier lieu.
3. Une logique du « tout pour le médecin »
Pour ma part, j'ai souvent considéré que le déficit de la sécurité social était aussi profond que le bénéfice des praticiens de santé était important. Même s'il s'agit d'un raccourci, il y a une certaine vérité dans cette affirmation car les médecins ont une part non négligeable dans le trou de la sécurité sociale.
En ce sens et jusqu'à ce jour, ce sont plutôt les patients qui ont porté le chapeau: trop de médicaments, trop de consultations etc... Les gouvernements successifs se sont alors attelés à dérembourser les médicaments, à appliquer des franchises (le fameux 1€ de Douste-Blazy), puis à rajouter d'autres franchises médicales sans jamais s'intéresser à la part de responsabilité des praticiens de santé, notamment ceux qui « peuvent » choisir ou non d'appliquer des soins.
On a alors créé le « médecin-traitant » et le « parcours de soin », engendrant pour 97% des patients sous couvert des excès des 3% restants, des logiques stupides consistant à consulter un généraliste dans tous les cas, alors que certaines questions relèvent exclusivement de spécialistes. D'ailleurs sur ce point, je vois mal une femme aller chez un généraliste lui demander d'évaluer une situation gynécologique entre deux rendez-vous pour des angines et vomissements...
Le coût a été énorme pour la sécurité sociale, les médecins « traitant » bénéficiant d'une prime pour chaque patient.
Dernièrement le gouvernement Sarkozy avait même inventé « l'objectif chiffré amenant prime », avec des objectifs dérisoires et des primes pouvant aller jusqu'à 9000€ par médecin.
Entre-temps, il y aussi eu l'informatisation des actes avec les télétransmissions, la sécurité sociale compensant évidemment ces transmissions par une rémunération des praticiens : en 2012 est-ce encore acceptable? Il y a aussi eu les revalorisation successives, mais avec de fortes disparités entre professions (lobbies en action) sans aucune gestion prévisionnel ou indexation du type « point d'indice fonction publique ».
Bref, depuis 40 ans, les gouvernements successifs font porter le chapeau aux patients tout en caressant les praticiens par des méthodes de rémunération/compensation de tout acte supplémentaire demandé.
A mon sens, c'est inadmissible d'autant que l'affiliation à la sécurité sociale DEVRAIT générer des devoirs comme l'informatisation de fait (éventuellement par un prêt bonifié et un accompagnement technique) et « l'obligation de » pour être affilié. Il y a donc aussi sur ce point un rapport de force trop défavorable aux finances publiques qui mérite d'être corrigé.
4. Le démantèlement des hôpitaux publics, et plus largement des services publics
A lire les précédents propos, on se rend rapidement compte qu'une logique d'ensemble, insidieuse mais parfaitement orchestrée est organisée depuis plusieurs dizaines d'années dans le sens unique de la « libéralisation de l'élite des professions de santé », et plus largement afin de conforter les fortes rémunérations du secteur au profit des « insiders » et heureux bénéficiaires.
Certes, c'est sans doute une vision raccourcie des fortes disparités entre professions, mais le fil conducteur, la tendance est là.
L'exemple le plus symptomatique de cette logique à l'oeuvre a été et réside encore dans l'affaiblissement chronique des hôpitaux publics. Si l'on fait du journalisme à la française, c'est à dire que si on ne regarde que la surface, les hôpitaux sont déficitaires: il faut donc réformer.
Quand on regarde plus précisément dans le détail, on se rend compte que plusieurs mécaniques dévastatrices fragilisent ces établissements, la réforme n'est donc pas celle que l'on croit :
1: Une fois encore, les conditions de rémunérations de certains corps, très élevée, génère de forts déficits. Pour exemple, un dernier décret de X.Bertrand en décembre dernier a permis aux médecins hospitaliers de pouvoir bénéficier d'un calcul de leur retraite non seulement sur leur rémunération indiciaire, mais également sur leurs primes. Pour repère, pour les 5 millions de fonctionnaires, cela viendrait à prendre en compte dans l'assiette du calcul environ le double de leur rémunération. Afin de provisionner ces charges futures, il a fallu creuser les dettes des hôpitaux.
Donc, pour rémunérer 1 médecin et sa retraite, c'est le coût de 5 à 10 infirmières qui disparaît.
2: Vu qu'il n'y a plus d'argent pour rémunérer tout le monde, les hôpitaux publics font appel très largement à des élèves : infirmiers, sages-femmes, etc... qui, malgré leur bonne volonté, fragilise aussi la qualité des soins dispensés (moins d'expérience).
3: La logique comptable de l'Agence Régionale de Santé (ARS) accentue encore la fragilisation par des logiques de regroupement d'établissements ou spécialités qui non seulement vide les territoires ruraux, mais parfois génère plus de coûts dans l'immédiat (matériel, locaux, mobilités etc..) sans pour autant répondre aux enjeux des BESOINS des populations.
Pour exemple, un bloc opératoire de campagne peut sembler à priori coûteux s'il pratique peu d'actes. Mais l'histoire ne dit pas que sans ce bloc, les actes qui seraient pratiqués à 50km auraient générés de coûteux transferts par hélicoptères ou ambulances (les soins ambulanciers c'est aussi un vrai dossier).
4: La logique du « vite expédié » avec une présence en chambre limitée pour les accouchements alors que d'autre part on pratique de l'acharnement thérapeutique (question de l'euthanasie) qui mobilise sur des longues durées des moyens, donc des coûts.
5: La sur-exposition des hôpitaux aux monopoles, notamment pour les injections de certains médicaments et substances. En ce sens, chaque hôpital étant une république indépendante, c'est aussi à chaque fois une cible de choix pour les entreprises qui peuvent jouer des faiblesses de tel ou ou tel établissement. Pour exemple, certaines injections pouvant coûter plusieurs milliers d'euros à l'unité, à défaut d'avoir ou de connaître d'autres produits (génériques, concurrents etc...), les praticiens de santé n'étant pas de spécialistes « achats », ils sont bien obligés de payer à prix d'or certains produits... ce qui fait la richesse des pharmaceutiques notamment.
Là aussi, la liste pourrait être longue (un livre n'y suffirait pas). Mais au lieu de s'attaquer aux vraies dérives, c'est à dire pas forcément aux principaux postes de coûts, mais bien aux postes proportionnellement les plus coûteux pour ce qu'ils produisent, cette logique a renforcée les établissements privés, cliniques en tête. Ainsi il n'est pas rare de voir certains hôpitaux publics perdre des postes alors qu'en face les cliniques s'agrandissent.
Mais comment font-elles?
Très simple: elles ne réalisent que les actes rémunérateurs.
Corollaire: les hôpitaux publics ne conservent plus que les actes les moins rémunérateurs, et donc se fragilisent encore un peu plus.
Il s'agit d'une logique très largement répandue, notamment par la droite et l'Union Européenne qui tend à privatiser les gains et ne laisser au public que les activités déficitaires. Il est ensuite aisé de pointer du doigt l'activité publique en arguant plus de « rigueur ». Plus simplement, on sépare les activités bénéficiaires des activités déficitaires (école, justice, police, santé, transports etc...) pour ne laisser aux États que la joie du financement des activités déficitaires.
Hier cela enrichissait les uns (qui le savaient) et appauvrissait les autres (qui ne s'en rendaient pas compte), aujourd'hui cela génère la « rigueur et la crise », demain ce sera le crash puisque cette logique n'est durablement pas soutenable à tous points de vues. Sur ce volet, il est donc encore temps de réinjecter dans le secteur public des activités rémunératrices qui compenseront les actes plus déficitaires de fait.
5. Que faire, en conclusion ?
On se rend bien compte dans cette rapide digression qui pourrait mériter nombre de pages supplémentaires, que les dépassements d'honoraires ne constituent que la résultante, face émergée d'un iceberg, de successions de décisions politiques visant une logique claire de « clientèlisme » des praticiens de santé et de « libéralisme ». On pourrait d'ailleurs écrire tout un registre sur les couvertures maladies transférées en grande partie aux mutuelles, système engendrant aujourd'hui le renoncement aux soins. Il y aurait aussi beaucoup à dire sur les excès de facturation de certaines professions, mais c'est bien une logique d'ensemble que je cherche à dénoncer.
Cette logique du « tout pour moi tant qu'il est encore temps » est tragique à court terme (déficits) mais aussi à long terme (affaiblissement du système français, déserts médicaux, renoncements aux soins). Il est donc grand temps de « cogner » et d'agir avec une vraie loi de santé en France.
Quelles pourraient en être les pistes d'actions?
En voici déjà quelques lignes évidentes à mon sens:
1: Accroître le numérus clausus dans des proportions nettement plus significatives qu'à l'heure actuelle et faire évoluer ce chiffre en corrélation avec la population
2: Repenser le système d'affectation des praticiens de santé avec une priorité aux métiers en déperdition notamment avec les départs en retraite sur certains spécialités (pédiatres, gynécos, ophtalmos) mais aussi trop rares (dentistes, ortho-dentistes) et donc trop onéreux par des baisses ou à minima gels de tarifs d'actes.
3: Définir, comme c'est le cas dans la fonction publique, suivant rang de classement ou autre méthode des affectations géographiques afin de limiter les déserts médicaux et réduire les trop fortes densités à d'autres endroits.
4: Casser les dépassements d'honoraires, très largement répandu, par une réflexion sur les secteurs « 2 » et un texte de loi allant bien au delà de la simple « charte » sympathique mais non contraignante de la « rémunération avec tact et mesure » applicable à ce jour. Dans la même logique, inciter les mutuelles à faire de même, notamment vis à vis des opticiens où des excès d'honoraires sont mécaniquement transférés sur les cotisants aux mutuelles, sans régulation du secteur.
5: Ne plus compenser financièrement certains « tâches » qui devraient être obligatoires pour l'affiliation à la sécurité sociale (télé-transmission, médecin traitant etc..)
6: Engager une réforme de fond de l'organisation spatiale dans la santé publique en France autour de 2 piliers : l'hôpital publique et les maisons de santé (regroupement de praticiens sur un même lieu). Ceci dans une logique de prévention, de mutualisation et d'optimisation des coûts.
7: Revenir sur les lois « cadeaux » des mandats précédents comme le décret « Bertrand », la loi « Douste-Blazy » et autres qui ont généré plus de coûts que de gains, le tout toujours au profit des mêmes bénéficiaires. En l'occurrence le parcours de soins doit être repensé pour certains cas.
8: Faire payer l'usage du système de santé Français, au coût global, aux étrangers qui viennent s'y faire soigner. A l'inverse, sans doute limiter certains actes ouverts aux bénéficiaires de la CMU (actes non vitaux ou non liés à la santé immédiate) dans une logique de « prise de conscience » des bénéficiaires.
9: Ne plus rembourser certains actes de confort (chirurgie esthétique) ou non liés à des pathologies/maladies relevant de la santé.
10: Instaurer un rapport de force favorable vis à vis des fournisseurs pour limiter les monopoles et sur-facturation de fait, notamment par des marchés (appels d'offre) mais aussi un regroupement au niveau national de certaines commandes « sensibles » (injections coûteuses, matériels spécifiques, maintenance etc...).
11: Organiser une plus grande transparence financière des établissements. C'est une logique tout aussi valable dans la fonction publique au sens large (FPE, FPT, FPH): identifier, supprimer ou regrouper les organismes satellites souvent fort onéreux, prohiber les PPP, limiter les « sièges de jetons de présence » notamment dans les comités de direction.
Une fois encore la liste pourrait s'allonger. Mais s'il fallait retenir une idée: il est grand temps de NE PLUS CEDER face aux lobbies de la santé, médecins, pharmaceutiques et autres majors en tête. Il est aussi temps de faire le ménage sur les hautes rémunération et « barons du soin » qui depuis trop longtemps grèvent la sécurité sociale. Enfin, il n'est que trop temps d'agir sur le parcours et système de formation des professions de santé avec une vraie vision de long terme.
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